건강보험 보장률 64.9%의 분모인 비급여 21.8조 — 요양기관 3.0%, 두 달치 표본에서 나온 값이다

무슨 일인가?

2024년 진료분 기준 건강보험 보장률은 64.9% 이고 2023년 진료분도 64.9%로 2년 연속 같은 값입니다. 이 비율의 분모는 총진료비 138.6조 원이며 그 안에 비급여 진료비 21.8조 원이 들어 있습니다. 그런데 그 21.8조는 실측이 아니라 표본조사 추계입니다. 2024년 6월과 12월 두 달치 진료비를 전국 요양기관 99,773곳 중 2,961곳에서 받아 가중한 값이고, 기관 수로 보면 모집단의 3.0% 입니다.

같은 정부가 다른 수도 갖고 있습니다. 2024년부터 의료법에 따라 전체 의료기관 72,815곳 중 95%가 비급여 내역을 국가에 보고하고, 그 전수 자료로 집계한 2025년 3월 한 달분 비급여 진료비는 2조 1,019억 원입니다. 전수 실측값이 생긴 것입니다. 그런데 정책 목표가 걸려 있는 보장률 산식은 여전히 표본조사 쪽 값을 씁니다. 두 수의 관계를 설명한 문장은 어느 발표에도 없습니다.

누구에게 문제인가?

재는 기관과 그 수를 써서 정책 목표를 세우는 기관이 같은 울타리 안에 있습니다. 그래서 밖에서 검산할 대상이 없다는 사실도 그 울타리 안의 문서가 스스로 적었습니다.

어디까지가 이 문제인가?

경계가 중요한 이유는 국가가 비급여를 못 세는 것이 아니기 때문입니다. 세고 있는데 그 수가 정책 목표를 지탱할 지표를 만들지 못하는 자리입니다.

지금 어떻고 무엇이 되어야 하나?

새 측정이 필요하다되어야 할 상태: 현행 보장률 목표치가 없습니다. 제1차 국민건강보험 종합계획은 2023년까지 보장률 70%를 명시했고 2019-04-10 발표 이후 5년간 41조 5,800억 원을 투입했으나 2023년 실적은 64.9%로 미달했습니다. 2024-02-02 발표된 제2차 종합계획은 그 미달을 진단으로 적으면서도 기대효과 지표 4개에 보장률을 넣지 않았습니다. 목표가 사라졌다는 사실 자체를 설명한 문장을 이 라운드에서 연 어떤 출처에서도 찾지 못했습니다.

얼마나 큰가?

영향 인구는 3,596만 ~ 5,144만 명 구간입니다.

상한은 2024-12-31 기준 건강보험 적용인구 5,144만 명입니다. 보장률이라는 지표가 대표한다고 주장하는 인구가 그것이기 때문입니다. 하한은 2024년 말 실손의료보험 보유계약 3,596만 건인데, 사람 수가 아니라 계약 수여서 중복 가입을 걷어내지 못하고 무보험 부담자를 아예 잡지 못합니다. 이 하한값은 등급이 낮습니다 — 금융감독원 원문에 닿지 못했고, 이 수를 실은 매체가 같은 기사에서 지급보험금을 10배로 적는 오기를 냈습니다.

비급여를 실제로 지출한 사람의 수를 낸 출처는 없습니다. 실태조사는 금액과 비율만 내고 인원을 내지 않습니다. 구간의 폭 약 1,548만 명이 곧 이 문제의 증상입니다. 총액은 조 단위로 발표되는데 그 총액을 나눠 진 사람의 수는 어느 정부 문서도 내지 않습니다.

어떤 조건에서 생기나?

1. 비급여는 청구되지 않으므로 행정자료가 쌓이지 않는다 — 급여 진료비는 요양기관이 공단에 청구해야 돈을 받으니 전수 자료가 저절로 생깁니다. 비급여는 환자가 기관에 직접 냅니다. 청구가 없으면 기록도 없고 국가는 따로 물어보는 수밖에 없습니다. 2. 물어보는 방법이 둘이고 설계 목적이 다르다 — 실태조사는 전체 보장률의 정확도에 맞춰 표본을 짰고, 보고제도는 개별 항목의 가격과 실시 빈도를 보려고 전수로 받습니다. 목적이 다르니 두 수는 애초에 같아지도록 만들어지지 않았습니다. 3. 정책 지표가 표본 쪽에 묶여 있다 — 2024년부터 전수 보고 자료가 있는데도 보장률 산식은 그것을 쓰지 않습니다. 21년째 같은 표본조사가 그 자리를 지킵니다. 4. 조사가 법적 강제가 아니다 — 실태조사는 자료 제출에 동의한 기관의 협조로 이뤄지고, 거부하면 같은 층 안에서 진료비가 가장 가까운 기관으로 표본을 대체합니다. 참여 기관에는 현금 인센티브를 지급합니다. 5. 분자를 키우면 분모가 함께 커진다 — 급여를 넓히면 환자의 지불능력이 올라가고 그것이 비급여 수요로 옮겨 갑니다. 그래서 급여화로 보장률을 올리는 경로가 스스로를 상쇄합니다.

무엇이 시도됐나?

관리급여의 구조가 요점입니다. 급여로 편입하되 본인부담을 95%로 두어 가격은 국가가 정하고 비용은 환자가 집니다. 종전 회당 평균 약 11만 원이던 도수치료가 43,850원이 되었고, 국가가 비급여 항목의 가격을 정한 것은 이것이 처음이며 대상은 한 항목입니다. 그 조치가 21.8조를 얼마나 줄이는지, 보장률을 어느 방향으로 몇 %p 움직이는지 계산해 낸 자료는 찾지 못했고 성과 평가는 3년 주기라고만 적혀 있습니다.

무엇이 확인됐나?

왜 아직 안 풀렸나?

측정 부재 — 다만 못 세는 것이 아닙니다. 두 개의 수가 있고 둘이 서로를 검산하지 않으며, 정책 목표가 걸린 지표는 그중 표본 쪽을 씁니다. 셀 권한이 없어서가 아니라는 것이 판정의 핵심입니다. 의료법 제45조의2가 이미 전수 보고 의무를 만들었고 2024년에 95%가 실제로 보고했습니다.

첫째, 원천 데이터가 국가로 흐르지 않는 구조입니다. 급여는 청구가 있어 행정자료가 저절로 쌓이지만 비급여는 환자가 기관에 직접 내므로 아무것도 남지 않습니다. 그래서 국가가 비급여를 알려면 따로 물어봐야 하고, 그 방법은 임의 협조 기반 표본조사이거나 법으로 강제하는 보고 둘뿐입니다.

둘째, 두 물어보기가 서로 다른 목적으로 설계돼 서로를 검산하지 않습니다. 실태조사는 전체 보장률 산출을 주목적으로 표본을 설계했고 모집단의 3.0%, 1년 중 2개월만 봅니다. 통계정보보고서 자신이 「세부적인 보장률 지표의 경우 전체 보장률에 비해 편차가 클 수 있으므로 해석에 주의가 필요함」이라고 적는데, 보도자료는 진료과목별·세부질환별·소득분위별·연령대별 보장률을 같은 자리에서 함께 냅니다. 반대편의 보고제도는 전수이지만 의원급은 1년에 3월 한 달치만 받으므로 연간 총량으로 쓸 수 없습니다.

셋째, 재서 무엇에 대야 하는지가 없습니다. 제2차 종합계획은 보장률이 정체한 이유를 「환자의 지불능력 상승이 요양기관의 수익 추구와 맞물려 비급여 진료 팽창에 따른 총진료비 부담 증가로 이어졌기 때문」이라고 적고, 같은 문서가 「비급여의 급여화 등 기존 방식에 의한 보장률 개선에 한계」라고 씁니다. 분자를 키우면 분모가 함께 커지는 구조를 정부가 진단으로 인정했는데, 그 분모의 결정적 부분을 여전히 표본으로만 아는 상태이고 새 목표치는 세워지지 않았습니다.

무엇이 관찰되면 해결인가?

후보 셋 — (a) 보장률 산식의 비급여 항이 전수 보고 자료 기반으로 바뀌는 것 (b) 실태조사가 주요 지표의 상대표준오차와 신뢰구간을 함께 공표하는 것 (c) 연간 추계값과 월간 전수 집계를 잇는 산식이 공표되는 것.

어느 것도 단독으로는 약합니다. (a)는 보고제도가 의원급을 연 1회 한 달치만 받으므로 연간 총량을 여전히 12배 환산에 기대게 만들고, (b)는 오차의 크기를 알려 줄 뿐 그 오차를 줄이지 않으며, (c)는 두 수를 이어 붙이더라도 산식 밖으로 빠진 비급여의 금액을 여전히 비워 둡니다. 그리고 셋 다 만족해도 무엇을 목표로 삼을지는 정해지지 않은 채로 남습니다.

무엇과 이어져 있나?

조사하면 채워진다실손의료보험 요율 구조, 의료전달체계와 종별 기능 분화, 지역 간 의료 접근성과 이어질 것으로 보이나 관계 유형과 증거 등급을 이 라운드에서 확인하지 않았습니다.

이 출처가 말하지 않은 것

• 표본오차와 신뢰구간 — 통계정보보고서는 분산과 표준오차 산출식까지 싣는데 실제 상대표준오차 수치는 그 보고서에도 보도자료에도 하나도 없습니다. 보도자료가 말하는 것은 추정치가 「실제 값과 다를 수 있음」 한 줄이고 그 다름의 크기를 말하지 않습니다.
• 종별 표본률 격차의 보정 결과 — 2024년도 조사에서 상급종합은 38.3%를 봤고 한의원은 1.3%를 봤습니다. 가중치 산식은 통계정보보고서에 있지만 보도자료 붙임은 표본률 표만 싣고 가중 결과를 싣지 않아, 21.8조가 어느 층에서 얼마나 증폭된 값인지 밖에서 되짚을 수 없습니다.
• 두 정부 수치를 잇는 문장 — 2024년 진료분 21.8조와 2025년 3월분 2조 1,019억은 같은 부처와 같은 공단의 수인데, 이 둘의 관계를 쓴 발표가 없습니다. 그래서 언론이 둘을 같은 것처럼 섞어 씁니다.
• 미보고 5%의 규모 — 2024년 보고 대상 72,815개소 중 3,615개소가 보고하지 않았습니다. 그 기관들의 비급여 규모와 미보고 사유, 제재 여부를 밝힌 자료를 찾지 못했습니다. 게다가 95%라는 참여율은 2024-07-10 접수 단계 참고자료에만 있고 2025-01-06 결과 발표에는 다시 실리지 않습니다.
• 실태조사의 거부율 — 통계정보보고서는 단위 무응답률 산식을 싣고 종별 현황 표까지 두는데, 그 표에 있는 것은 표본기관 수와 동의기관 수뿐이고 분자인 거절 기관 수가 없습니다. 대체표본이 나중에 제출하면 동의 수가 표본 수보다 커지므로 역산도 되지 않습니다.
• 산식 밖 비급여의 규모 — 미용·성형·건강증진·예방 목적 비급여는 보장률 산식에서 빠지는데 그 금액을 실태조사도 보고제도 발표도 내지 않습니다. 즉 21.8조는 비급여 총액이 아니라 보장률 산식에 들어가는 비급여인데, 보도는 이 둘을 구분하지 않습니다.
• 항목 조정 보장률의 판정 기준 — 66.6%는 제증명수수료·영양주사·도수치료·상급병실을 분모에서 뺀 값입니다. 그런데 그중 영양주사와 도수치료는 2024년 실손 지급보험금에서 각각 2.8조와 2.6조로 1위와 2위입니다. 무엇을 왜 뺐는지의 판정 절차와 기준을 밝힌 문서를 찾지 못했습니다.
• 최저가 300원의 정체 — 2025-09-03 가격 공개를 인용한 언론은 도수치료 전국 최저가를 300원, 최고가를 60만원으로 적습니다. 그 300원이 실거래가인지 입력 오류인지 다른 진료에 끼워 붙인 명목가인지 심평원도 복지부도 밝히지 않습니다.

근거 보기

이 문서의 1차 근거는 직접 열어 전문을 확인한 넷입니다 — 공단 2025-12-30 보도자료, 통계청 통계정보보고서, 복지부 2024-07-10 보도참고자료, 제2차 국민건강보험 종합계획 원문입니다. 나머지는 보도자료 본문과 그것을 인용한 매체이며, 실손보험 실적은 금융감독원 원문에 닿지 못해 재수록본으로만 받았습니다.

어긋나는 값을 해소하지 않고 그대로 둡니다. 2024년 진료분 추계 21.8조와 2025년 3월분 전수 집계 2조 1,019억을 12배 환산한 25.2조 사이에 3.4조가 벌어지는데, 두 값은 포괄 범위가 다르므로 환산으로 검증되지 않으며 어느 출처도 둘을 나란히 놓지 않습니다. 도수치료 가격은 복지부 자료가 의원급 10만원에서 25만 5천원, 언론이 전국 300원에서 60만원으로 적습니다. 2023년 보고제도 대상 기관 수는 복지부 자료가 4,245개소, 언론이 4,078개로 167개 어긋납니다. 실손 지급보험금은 15.2조로 확정하되 152조로 적은 매체가 있었다는 사실을 함께 기록합니다.

이 문서는 관측 레코드에 연결되지 않은 Path A 산출입니다. observation_refs 가 비어 있고 provenance_mode 는 press-derived 이며 증거층은 secondary 입니다.

영향 인구

추정 구간 35,960,000–51,440,000 기준 시점 2024

민감도 구간 폭 약 1,548만 명은 신뢰구간이 아니라 두 개의 서로 다른 축을 이어 만든 폭이다. 하한은 계약 수이고 상한은 사람 수이며, 그 사이의 사람들이 비급여를 부담했는지 여부를 가르는 출처가 없다. 하한값 자체의 등급도 낮다 — 금융감독원 원문에 닿지 못했고, 이 수를 실은 매체가 같은 기사에서 지급보험금을 15.2조가 아닌 152조로 적는 10배 단위 오기를 냈다. 이 수가 세지 못하는 것이 다섯 있다. 첫째, 미용·성형·건강증진·예방 목적 비급여는 보장률 산식 밖이라 금액도 인원도 공표되지 않는다. 둘째, 비급여 가격 때문에 진료를 미루거나 포기한 사람은 지출이 0이므로 어떤 집계에도 잡히지 않는다. 셋째, 1인당 부담의 분포가 없다 — 총액 21.8조를 적용인구로 나누면 1인당 약 42만 원이지만 그 평균이 대표하는 사람이 실재하는지 알 수 없다. 넷째, 의료급여 수급자 155만 명은 실태조사가 건강보험환자만 보므로 제외됐다. 다섯째, 2024년도 조사에서 모집단 요양기관의 97.0%는 조사되지 않았고 가중치로 대표될 뿐이다. 반대 방향의 한계도 있다 — 상한은 비급여를 한 푼도 쓰지 않은 사람까지 전부 포함하므로 실제로 부담을 진 인구보다 크다

지역 분해 시도별 비급여 진료비나 비급여 지출 인구를 공표한 자료를 이 라운드에서 찾지 못했다. 전국값을 지역 인구에 비례해 쪼개는 것은 비례 배분이며, 실태조사의 표본이 기관 종별로만 층화돼 있고 종별 표본률이 상급종합 38.3%에서 한의원 1.3%까지 벌어져 있어 지역 분해의 근거가 특히 없다